ابتدا مقاله فصل ۱۴. رویکردهای نوین ایمنی: Safety-I، Safety-II و HOP:بخش اول را مطالعه کنید.
8. پیامدهای این رویکردها برای ارزیابی و پایش عملکرد HSE
8.1. از شاخصهای پیامدی به شاخصهای ظرفیت
در ارزیابی سنتی HSE، شاخصهای پیامدی جایگاه غالب دارند. این شاخصها نشان میدهند چه تعداد حادثه، آسیب، عدم انطباق یا رخداد ثبت شده است. چنین دادههایی مفیدند، اما برای مدیریت پیشدستانه کافی نیستند. مسئله اصلی این است که شاخصهای پیامدی معمولاً پس از وقوع رویداد ظاهر میشوند؛ یعنی زمانی که بخشی از آسیب، اتلاف یا فرسایش ایمنی رخ داده است. بنابراین، اگر سازمان بخواهد بر اساس Safety-II و HOP حرکت کند، باید در کنار شاخصهای پیامدی، شاخصهای ظرفیت را نیز توسعه دهد.
شاخص ظرفیت به ما میگوید سیستم تا چه اندازه توانایی دارد که در شرایط متغیر، عملکرد ایمن و قابل اعتماد خود را حفظ کند. برای مثال، تعداد حوادث سقوط از ارتفاع یک شاخص پیامدی است؛ اما کیفیت برنامهریزی کار در ارتفاع، میزان کفایت تجهیزات، سطح آمادگی سرپرستان، کیفیت گفتوگوی پیش از کار، دسترسی به نقاط اتصال ایمن، و میزان اختیار کارکنان برای توقف کار ناایمن، شاخصهای ظرفیتاند. این شاخصها به جای آنکه فقط بگویند چه چیزی خراب شده، نشان میدهند سیستم تا چه اندازه برای جلوگیری از خرابی آماده است.
.
Hollnagel (2014) تأکید میکند که اگر ایمنی را صرفاً بهصورت کاهش پیامدهای نامطلوب تعریف کنیم، نظام اندازهگیری ما نیز ناخواسته به گذشته محدود میشود. در مقابل، Safety-II ما را وادار میکند بپرسیم چه قابلیتهایی باعث میشوند کارها در بیشتر مواقع درست پیش بروند. این پرسش برای پایش HSE بسیار مهم است، زیرا شاخصهای ظرفیت، امکان مداخله زودهنگام را فراهم میکنند. سازمانی که فقط پس از افزایش حادثه واکنش نشان میدهد، دیر یاد میگیرد؛ اما سازمانی که کاهش ظرفیت را پیش از حادثه تشخیص میدهد، امکان پیشگیری واقعی دارد.
در عمل، طراحی شاخصهای ظرفیت دشوارتر از شاخصهای پیامدی است. شمارش حادثه سادهتر از سنجش کیفیت تصمیمگیری یا سطح اعتماد کارکنان است. با این حال، دشوار بودن اندازهگیری نباید بهانهای برای نادیده گرفتن متغیرهای مهم باشد. بسیاری از ابعاد حیاتی ایمنی مانند کیفیت ارتباطات، اعتماد، توان توقف کار، سلامت موانع، بار کاری و کفایت منابع، بهراحتی در یک عدد ساده خلاصه نمیشوند؛ اما میتوان آنها را از طریق ترکیب دادههای کمی و کیفی پایش کرد.
8.2. بازتعریف شاخصهای پیشرو
در ادبیات HSE، اصطلاح شاخص پیشرو یا Leading Indicator بسیار به کار میرود، اما در بسیاری از سازمانها، این اصطلاح بهدرستی فهم نشده است. گاهی هر شاخصی که حادثه نباشد، بهعنوان شاخص پیشرو معرفی میشود؛ برای مثال تعداد آموزشهای برگزارشده، تعداد بازرسیها، تعداد کارتهای مشاهده رفتار یا تعداد جلسات ایمنی. این شاخصها الزاماً بیارزش نیستند، اما صرفاً انجام فعالیت را نشان میدهند، نه اثربخشی آن را.
از منظر رویکردهای نوین ایمنی، شاخص پیشرو باید با ظرفیت واقعی کنترل ریسک ارتباط داشته باشد. برای مثال، تعداد بازرسیهای انجامشده فقط زمانی معنا دارد که کیفیت یافتهها، سطح ریسک موضوعات شناساییشده، سرعت بستن اقدامات اصلاحی، و اثر واقعی آن اقدامات بر شرایط کار نیز بررسی شود. به همین ترتیب، تعداد گفتوگوهای ایمنی زمانی شاخص مفید است که بدانیم آیا این گفتوگوها به کشف موانع واقعی کار، افزایش اعتماد، اصلاح رویهها یا تغییر تصمیمهای مدیریتی منجر شدهاند یا خیر.
Reiman و Pietikäinen (2012) تأکید میکنند که شاخصهای ایمنی باید فراتر از شمارش رخدادها و فعالیتها، قابلیت سازمان برای مدیریت ریسک را نشان دهند. این دیدگاه با Safety-II و HOP کاملاً همسو است. در این چارچوب، شاخص پیشرو باید دستکم سه ویژگی داشته باشد: نخست، با ریسکهای مهم سازمان مرتبط باشد؛ دوم، امکان اقدام مدیریتی ایجاد کند؛ و سوم، نسبت آن با کنترل واقعی خطر قابل توضیح باشد. اگر شاخصی هیچ تصمیمی را تغییر نمیدهد، احتمالاً شاخص مدیریتی مهمی نیست.
برای نمونه، در یک واحد فرایندی، «درصد تکمیل آموزش ایمنی فرایند» یک شاخص فعالیتی است. اما «درصد کارکنان عملیاتی که در سناریوی اختلال فرایندی قادر به تشخیص نشانههای اولیه و اقدام درست بودهاند» شاخصی ظرفیتمحورتر است. یا در حوزه پیمانکاران، «تعداد جلسات HSE با پیمانکار» شاخص فعالیتی است؛ اما «کیفیت برنامهریزی مشترک کارهای همزمان، میزان وضوح نقشها و تعداد تعارضهای حلنشده پیش از شروع کار» تصویر دقیقتری از ظرفیت کنترل ریسک ارائه میدهد.
8.3. پایش کار واقعی به جای اتکای صرف به کار رسمی
یکی از پیامدهای مهم Safety-II و HOP برای ارزیابی HSE، ضرورت توجه به کار واقعی است. در بسیاری از سازمانها، ارزیابی عملکرد بر اساس اسناد رسمی انجام میشود:
- آیا رویه وجود دارد؟
- آیا آموزش ثبت شده است؟
- آیا فرم تکمیل شده است؟
- آیا مجوز کار صادر شده است؟
این پرسشها لازماند، اما کافی نیستند. پرسش مهمتر آن است که کار در میدان چگونه واقعاً انجام میشود.
کار رسمی معمولاً نظم، توالی و قطعیت بیشتری از واقعیت دارد. در اسناد رسمی، منابع آمادهاند، شرایط روشن است، ارتباطات بدون خطاست و زمان کافی وجود دارد. اما در کار واقعی، کارکنان با تداخل فعالیتها، محدودیت ابزار، تغییرات ناگهانی، نقصهای کوچک، فشار تولید، خستگی و تصمیمهای فوری مواجهاند. اگر نظام پایش این واقعیت را نبیند، ممکن است سازمانی را ایمن ارزیابی کند که فقط از نظر مستندسازی منظم است.
Dekker (2014) و Hollnagel (2014) هر دو بر شکاف میان Work-as-Imagined و Work-as-Done تأکید کردهاند. این شکاف در HSE اهمیت عملی زیادی دارد. بسیاری از اقدامات اصلاحی پس از حوادث، با فرض کار تصورشده طراحی میشوند؛ یعنی رویهای اضافه میشود، فرم جدیدی طراحی میشود یا آموزش دیگری تعریف میشود. اما اگر مشکل اصلی در شرایط واقعی کار باشد، این اقدامات ممکن است فقط بار اداری را افزایش دهند و حتی فاصله میان میدان و دفتر را بیشتر کنند.
پایش کار واقعی به معنای بیاعتبار کردن رویهها نیست. برعکس، هدف آن است که رویهها با واقعیت کار سازگارتر شوند. برای این منظور، مشاهده میدانی، گفتوگو با کارکنان، تحلیل فعالیتهای روزمره، بررسی عملیات موفق و مطالعه موقعیتهایی که کارکنان ناچار به سازگاری شدهاند، اهمیت پیدا میکند. این نوع پایش، مدیران HSE را از نقش صرفاً ممیزانه خارج میکند و به نقش تحلیلی، یادگیرنده و تسهیلگر نزدیک میسازد.
8.4. تغییر زبان ارزیابی از سرزنش به کنجکاوی
رویکردهای نوین ایمنی فقط ابزارهای جدید پیشنهاد نمیکنند؛ آنها زبان سازمان را نیز تغییر میدهند. زبان ارزیابی در Safety-I سنتی گاهی مبتنی بر پرسشهایی مانند «چه کسی مقصر بود؟»، «چه کسی رویه را رعایت نکرد؟» یا «چرا فرد خطا کرد؟» شکل میگیرد. این پرسشها ممکن است در مواردی لازم باشند، اما اگر نقطه شروع و پایان تحلیل باشند، یادگیری را محدود میکنند.
در HOP، پرسشهای جایگزین مطرح میشود: چه شرایطی این تصمیم را برای فرد معقول جلوه داد؟ چه چیزی کار درست را دشوار کرده بود؟ کدام دفاعها ضعیف یا ناموجود بودند؟ چه علائمی پیش از رخداد وجود داشت؟ سازمان از قبل چه چیزهایی میدانست اما به آنها پاسخ نداده بود؟ این تغییر پرسش، کیفیت دادهها را تغییر میدهد. کارکنان در برابر کنجکاوی عادلانه، اطلاعات واقعیتری ارائه میکنند؛ اما در برابر سرزنش، معمولاً دفاعی، خاموش یا حداقلی پاسخ میدهند.
Conklin (2019) تأکید میکند که یادگیری از رخدادها نیازمند فروتنی سازمانی است. سازمان باید بپذیرد که کسانی که کار را انجام میدهند، دانشی دارند که در اسناد مدیریتی وجود ندارد. بنابراین، پایش HSE نباید فقط از بالا به پایین باشد. بخشی از حقیقت سیستم در تجربه روزمره کارکنان خط مقدم نهفته است؛ تجربهای که بدون اعتماد، شنیده نمیشود.
9. شاخصها و ابزارهای پایش در رویکردهای نوین ایمنی
9.1. شاخصهای پیشنهادی برای Safety-II
شاخصهای Safety-II باید ظرفیت سیستم برای موفقیت را نشان دهند. این شاخصها معمولاً بهجای تمرکز صرف بر شکست، بر کیفیت عملکرد عادی، یادگیری، سازگاری و آمادگی سازمانی تمرکز دارند. برای مثال، تعداد عملیاتهای موفقِ تحلیلشده، کیفیت درسآموختههای حاصل از کارهای بدون حادثه، میزان اصلاح رویهها بر اساس بازخورد کارکنان، و سطح مشارکت خط مقدم در طراحی کنترلها، نمونههایی از شاخصهای مرتبط با Safety-II هستند.
یکی از شاخصهای مهم، میزان شناخت سازمان از شکاف میان کار تصورشده و کار واقعی است. این شاخص میتواند از طریق تعداد و کیفیت بازدیدهای میدانی یادگیرنده، مصاحبههای عملیاتی، تحلیل فعالیتهای بحرانی و اصلاحات انجامشده بر اساس مشاهده کار واقعی سنجیده شود. البته باید مراقب بود که این شاخصها به فعالیتهای صوری تبدیل نشوند. اگر «بازدید میدانی» فقط به امضای فرم و ثبت عکس محدود شود، روح Safety-II از بین میرود.
شاخص دیگر، کیفیت یادگیری از موفقیت است. سازمانهای بالغ فقط نمیپرسند «چه حادثهای رخ داد؟» بلکه میپرسند «کدام کار دشوار، با وجود شرایط نامطمئن، خوب انجام شد و چرا؟» این پرسش بهویژه در عملیاتهای پیچیده مانند تعمیرات اساسی، راهاندازی، خاموشی اضطراری، عملیات همزمان و مدیریت پیمانکاران اهمیت دارد. تحلیل موفقیتهای پیچیده میتواند نشان دهد چه منابع، مهارتها، هماهنگیها و تصمیمهایی باید حفظ یا تقویت شوند.
9.2. ابزارهای HOP برای یادگیری سازمانی
در HOP، ابزارها معمولاً برای ایجاد گفتوگو و یادگیری طراحی میشوند، نه صرفاً برای کنترل اداری. یکی از ابزارهای مهم، Learning Team است. در این روش، گروهی از کارکنان مرتبط با یک فعالیت، رخداد یا مسئله عملیاتی گرد هم میآیند تا بدون تمرکز بر سرزنش، شرایط واقعی کار را توضیح دهند. هدف، فهم این است که کار چگونه انجام میشود، چه چیزهایی آن را دشوار میکند و چه اصلاحاتی میتواند کار ایمن را آسانتر سازد.
Learning Team با جلسه سنتی بررسی حادثه تفاوت دارد. در بررسی سنتی، معمولاً یک تیم تحقیق پس از رخداد، اطلاعات را جمعآوری و گزارش تهیه میکند. در Learning Team، دانش کارکنان خط مقدم محور اصلی یادگیری است. این روش میتواند برای رخدادهای واقعی، شبهحوادث، عملیات موفق، فعالیتهای پرریسک یا حتی مشکلات مزمن استفاده شود. نقطه قوت آن، آشکار کردن دانشی است که در فرمها و شاخصهای رسمی دیده نمیشود.
ابزار دیگر، گفتوگوی یادگیرنده یا Learning Conversation است. در این گفتوگو، سرپرست یا مدیر HSE با رویکرد کنجکاوانه وارد میدان میشود و بهجای پرسشهای بازجویانه، پرسشهای فهممحور مطرح میکند: سختترین بخش این کار چیست؟ چه چیزی ممکن است باعث شود فرد از رویه فاصله بگیرد؟ اگر قرار باشد این کار را ایمنتر کنیم، اولین تغییر چه باید باشد؟ کدام کنترل روی کاغذ وجود دارد اما در عمل خوب کار نمیکند؟ چنین پرسشهایی، کیفیت اطلاعات سازمان را بهطور جدی ارتقا میدهد.
9.3. پایش موانع، ظرفیتها و کنترلهای حساس
رویکردهای نوین ایمنی به معنای کنار گذاشتن کنترلهای فنی و موانع ایمنی نیستند. اتفاقاً یکی از سوءبرداشتهای رایج این است که Safety-II یا HOP را جایگزین تحلیل موانع بدانیم. در حالی که در صنایع پرخطر، سلامت موانع همچنان موضوعی اساسی است. تفاوت در این است که موانع فقط بهصورت وجود یا عدم وجود بررسی نمیشوند؛ بلکه قابلیت واقعی آنها در شرایط عملیاتی پایش میشود.
برای مثال، یک سیستم هشدار ممکن است از نظر فنی نصب شده و در فهرست تجهیزات ثبت شده باشد، اما اگر آلارمهای کاذب زیاد باشد، اپراتورها به آن بیاعتماد شوند، یا در شرایط اضطراری اولویتبندی مناسبی نداشته باشد، مانع واقعی تضعیف شده است. به همین ترتیب، مجوز کار ممکن است از نظر اداری کامل باشد، اما اگر گفتوگوی پیش از کار ضعیف باشد یا خطرات همزمان دیده نشده باشند، کنترل واقعی ناکافی است.
Leveson (2011) و Rasmussen (1997) هر دو نشان میدهند که ایمنی در سیستمهای پیچیده از طریق کنترل مؤثر تعاملات و محدودیتها حاصل میشود. بنابراین، پایش HSE باید بپرسد: کدام موانع برای ریسکهای عمده حیاتیاند؟ وضعیت واقعی آنها چیست؟ چه فشارهایی ممکن است آنها را تضعیف کند؟ کارکنان تا چه اندازه به این موانع اعتماد دارند؟ آیا مانع در شرایط غیرعادی نیز کار میکند یا فقط در شرایط استاندارد؟
9.4. ترکیب دادههای کمی و کیفی
هیچیک از رویکردهای نوین ایمنی، سازمان را از داده کمی بینیاز نمیکند. عدد همچنان مهم است. اما عدد بدون روایت، اغلب ناقص است. برای مثال، اگر نرخ گزارش شبهحادثه افزایش یابد، ممکن است نشانه افزایش ریسک باشد؛ اما ممکن است نشانه افزایش اعتماد و بهبود فرهنگ گزارشدهی نیز باشد. تفسیر درست این عدد بدون شناخت زمینه ممکن نیست.
داده کیفی به شاخصها معنا میدهد. مصاحبه، مشاهده، روایت رخداد، تحلیل جلسات یادگیری، بازخورد کارکنان و مطالعه موردی عملیاتهای پیچیده، همگی میتوانند لایههایی از واقعیت را آشکار کنند که در داشبورد عددی دیده نمیشوند. در عین حال، داده کیفی نیز باید نظاممند باشد. گفتوگوی پراکنده و برداشت شخصی کافی نیست؛ سازمان باید روشهای روشن برای ثبت، کدگذاری، تحلیل و تبدیل داده کیفی به اقدام مدیریتی داشته باشد.
Provan و همکاران (2020) نشان میدهند که یکی از چالشهای مهم در سنجش Safety-II، تبدیل مفاهیم کیفی مانند سازگاری، تابآوری و کار واقعی به شاخصهای قابل استفاده مدیریتی است. راهحل، فروکاستن این مفاهیم به اعداد ساده نیست؛ بلکه طراحی یک نظام پایش ترکیبی است که در آن عدد، روایت و قضاوت کارشناسی در کنار هم قرار گیرند.
10. چالشهای پیادهسازی در سازمانها
10.1. خطر تبدیل مفاهیم نوین به شعار
یکی از مهمترین چالشها آن است که Safety-II و HOP به شعارهای مدیریتی تبدیل شوند. سازمانها گاهی مفاهیم جدید را سریع میپذیرند، پوستر و کارگاه آموزشی طراحی میکنند و اصطلاحات تازه را وارد ادبیات رسمی میسازند، اما رفتار واقعی مدیریت تغییر نمیکند. در چنین شرایطی، کارکنان خیلی زود متوجه شکاف میان زبان جدید و عمل قدیمی میشوند. نتیجه آن، بدبینی و کاهش اعتماد است.
اگر سازمان از HOP سخن بگوید، اما پس از نخستین خطا بهسرعت فرد را سرزنش کند، پیام واقعی روشن است. حالا اگر از Safety-II سخن بگوید، اما همچنان فقط شاخصهای حادثه را در جلسات مدیریت ارشد بررسی کند، تغییری رخ نداده است. اگر از کار واقعی حرف بزند، اما کارکنان خط مقدم در طراحی رویهها و کنترلها نقشی نداشته باشند، مفهوم در سطح کلام باقی مانده است.
بنابراین، پیادهسازی این رویکردها نیازمند همسویی میان زبان، ساختار، شاخص، رفتار رهبری و تصمیمهای عملی است. مفاهیم نوین ایمنی زمانی اعتبار پیدا میکنند که در لحظات دشوار نیز حفظ شوند؛ بهویژه پس از رخداد، هنگام فشار تولید، در تخصیص بودجه، و در مواجهه با گزارشهای ناخوشایند.
10.2. مقاومت ساختارهای سنتی
بسیاری از سیستمهای HSE بر پایه انطباق، ممیزی، گزارشدهی عددی و پاسخهای اصلاحی رسمی شکل گرفتهاند. این ساختارها بهخودیخود بد نیستند، اما ممکن است در برابر رویکردهای یادگیرنده مقاومت کنند. برای مثال، واحدی که سالها بر اساس تعداد بازرسی و تعداد عدم انطباق ارزیابی شده، ممکن است بهراحتی نپذیرد که کیفیت گفتوگوی میدانی یا یادگیری از عملیات موفق نیز اهمیت دارد.
همچنین مدیران ممکن است از شاخصهای کیفی احساس ناراحتی کنند، زیرا این شاخصها به اندازه اعداد ساده، قطعی و قابل رتبهبندی نیستند. اما ایمنی در سازمانهای پیچیده همیشه با قطعیت کامل قابل اندازهگیری نیست. بخشی از بلوغ مدیریتی آن است که سازمان بتواند با دادههای ناقص، نشانههای ضعیف و قضاوت کارشناسی کار کند، بدون آنکه به دام حدسهای بیپایه بیفتد.
از سوی دیگر، کارکنان نیز ممکن است در ابتدا نسبت به رویکردهای جدید بیاعتماد باشند. اگر تجربه گذشته آنان از مشاهده رفتاری یا بررسی حادثه، سرزنش و تنبیه بوده باشد، طبیعی است که در برابر گفتوگوهای یادگیرنده محتاط باشند. اعتماد با اعلامیه ساخته نمیشود؛ با تجربههای تکرارشونده عدالت و احترام ساخته میشود.
10.3. دشواری سنجش موفقیت
یکی دیگر از چالشها، سنجش موفقیت برنامههای Safety-II و HOP است. در Safety-I، کاهش نرخ حادثه معمولاً بهعنوان نشانه موفقیت معرفی میشود، هرچند این تفسیر همیشه دقیق نیست. اما در Safety-II، موفقیت ممکن است به شکل افزایش گزارشدهی، آشکار شدن مشکلات پنهان، شناسایی ضعفهای موانع یا افزایش توقف کارهای ناایمن ظاهر شود. اینها ممکن است در کوتاهمدت از نظر ظاهری «افزایش مشکل» به نظر برسند، در حالی که نشانه افزایش یادگیریاند.
برای مثال، اگر پس از اجرای HOP، تعداد گزارشهای خطا و شبهحادثه افزایش یابد، نباید فوراً آن را بدتر شدن ایمنی دانست. ممکن است کارکنان اعتماد بیشتری پیدا کرده باشند و رخدادهایی را گزارش کنند که پیشتر پنهان میماند. بنابراین، تفسیر شاخصها در دوره گذار باید بسیار دقیق باشد. مدیران ارشد باید بدانند که شفافتر شدن ریسک، گاهی در ابتدا سازمان را «پرخطرتر» نشان میدهد، اما این شفافیت مقدمه کنترل بهتر است.
در اینجا نقش تحلیل روند، داده کیفی و گفتوگو با میدان بسیار مهم است. هیچ شاخصی بهتنهایی حقیقت کامل را نمیگوید. موفقیت را باید در مجموعهای از نشانهها جستوجو کرد: افزایش کیفیت یادگیری، بهبود اعتماد، اصلاح کنترلهای واقعی، کاهش تکرار مسائل مزمن، افزایش توان توقف کار ناایمن، و تقویت تصمیمگیری پیشدستانه.
10.4. تعادل میان یادگیری و پاسخگویی
یکی از حساسترین چالشهای HOP، حفظ تعادل میان یادگیری و پاسخگویی است. گاهی منتقدان تصور میکنند HOP یعنی هیچکس مسئول نیست و همه چیز به سیستم نسبت داده میشود. این برداشت نادرست است. HOP مسئولیت فردی را حذف نمیکند؛ بلکه آن را در بستر مسئولیت سازمانی قرار میدهد. خطا، رفتار پرخطر و تخطی عمدی را نباید یکسان دانست.
Dekker (2012) در بحث فرهنگ عادلانه توضیح میدهد که سازمان باید بتواند میان یادگیری و پاسخگویی توازن برقرار کند. اگر همه رفتارها بدون تمایز پذیرفته شوند، عدالت برای کسانی که مسئولانه کار میکنند تضعیف میشود. اگر همه خطاها با تنبیه پاسخ داده شوند، یادگیری از بین میرود. بنابراین، سازمان باید معیارهای روشن و عادلانهای برای پاسخ به رفتارهای مختلف داشته باشد.
از نظر من، این تعادل یکی از نشانههای بلوغ HSE است. سازمان نابالغ یا بهسرعت سرزنش میکند یا از ترس سرزنشگر بودن، از پاسخگویی فاصله میگیرد. سازمان بالغ میپرسد:
- فرد چه میدانست؟
- چه اختیاری داشت؟
- چه منابعی در دسترس بود؟
- چه فشارهایی وجود داشت؟
- رفتار تا چه اندازه آگاهانه، تکرارشونده یا عمدی بود؟
- سیستم چه سهمی در شکلگیری آن داشت؟
پاسخ به این پرسشها، هم عادلانهتر است و هم آموزندهتر.
11. چارچوب پیشنهادی برای تلفیق Safety-I، Safety-II و HOP در HSE
11.1. ضرورت رویکرد ترکیبی
در عمل، بهترین مسیر آن نیست که Safety-I کنار گذاشته شود و Safety-II یا HOP جای آن را بگیرد. سازمانهای پرخطر به کنترلهای سخت، انطباق، تحلیل حادثه، مدیریت موانع و استانداردسازی نیاز دارند. در عین حال، آنها به یادگیری از کار واقعی، فهم سازگاری، تقویت اعتماد و طراحی سیستمهای انسانیتر نیز نیازمندند. بنابراین، رویکرد مناسب، تلفیقی و متوازن است.
در این چارچوب، Safety-I نقش پایه کنترلی را ایفا میکند. یعنی سازمان باید بداند چه چیزهایی نباید رخ دهد، چه موانعی حیاتیاند، چه الزامات قانونی و فنی باید رعایت شوند، و چگونه از حوادث و عدم انطباقها یاد بگیرد. Safety-II نقش توسعه ظرفیت را دارد؛ یعنی سازمان باید بفهمد چه چیزهایی باعث میشوند کارها درست پیش بروند و چگونه میتوان این ظرفیتها را تقویت کرد. HOP نیز نقش پیونددهنده میان انسان، کار و سازمان را دارد؛ یعنی کمک میکند رفتار انسانی در بستر شرایط واقعی فهم و مدیریت شود.
11.2. مدل پیشنهادی چهارلایه
برای استفاده عملی در ارزیابی و پایش عملکرد HSE، میتوان یک مدل چهارلایه پیشنهاد کرد.
لایه نخست، پایش پیامدها و شکستهاست. در این لایه، حوادث، شبهحوادث، آسیبها، خرابی موانع، عدم انطباقها و رخدادهای فرایندی بررسی میشوند. این لایه همان قلمرو آشنای Safety-I است و همچنان اهمیت دارد. اما تحلیل این دادهها باید از سرزنش فردی فراتر رود و عوامل فنی، انسانی و سازمانی را دربر گیرد.
لایه دوم، پایش موانع و کنترلهای حیاتی است. در این لایه، سازمان بررسی میکند که کنترلهای کلیدی برای ریسکهای عمده واقعاً کار میکنند یا فقط در اسناد وجود دارند. وضعیت تجهیزات، اثربخشی رویهها، کیفیت مجوز کار، قابلیت سیستمهای هشدار، آمادگی اضطراری و کفایت نگهداشت در این لایه قرار میگیرند. این لایه میان Safety-I و رویکردهای سیستمی جدید پل میزند.
لایه سوم، پایش کار واقعی و ظرفیت سازگاری است. این لایه به Safety-II نزدیک است و بر مشاهده کار، گفتوگو با کارکنان، تحلیل عملیات موفق، شناسایی شکاف کار تصورشده و کار انجامشده، و بررسی سازگاریهای روزمره تمرکز دارد. هدف این نیست که همه انحرافها حذف شوند؛ بلکه باید فهمید کدام سازگاریها مفید، کدام شکننده و کدام خطرناکاند.
لایه چهارم، پایش زمینه سازمانی و رهبری است. این لایه با HOP پیوند دارد و به عواملی مانند فشار تولید، تخصیص منابع، کیفیت سرپرستی، عدالت سازمانی، اعتماد، پاسخ به خطا، کیفیت تصمیمهای مدیریتی و فرهنگ یادگیری میپردازد. بسیاری از شکستهای ایمنی، پیش از آنکه در میدان رخ دهند، در تصمیمهای سازمانی شکل میگیرند. بنابراین، ارزیابی HSE نباید فقط پاییندست سازمان را ببیند.
11.3. پرسشهای راهنما برای مدیران و متخصصان HSE
برای عملیاتی کردن این چارچوب، مدیران و متخصصان HSE میتوانند مجموعهای از پرسشهای راهنما را در جلسات، بازدیدها و ارزیابیها به کار ببرند. این پرسشها به ظاهر سادهاند، اما اگر جدی گرفته شوند، عمق تحلیل را افزایش میدهند.
در حوزه Safety-I باید پرسید: چه رخدادهایی اتفاق افتادهاند؟ چه موانعی شکست خوردهاند؟ چه کنترلهایی ناکافی بودهاند؟ آیا اقدامات اصلاحی واقعاً خطر را کاهش دادهاند یا فقط بسته شدهاند؟ آیا روندها نشانه تکرار مسائل مزمناند؟
در حوزه Safety-II باید پرسید: کارهای دشوار چگونه با موفقیت انجام میشوند؟ کارکنان برای حفظ ایمنی چه سازگاریهایی انجام میدهند؟ کدام بخش از کار واقعی با رویه رسمی فاصله دارد؟ کجاها موفقیت به تلاش پنهان یا قهرمانی فردی وابسته شده است؟ از عملیات موفق چه آموختهایم؟
در حوزه HOP باید پرسید: چه چیزی کار درست را آسان یا دشوار میکند؟ رفتار کارکنان تحت تأثیر چه فشارها، منابع و محدودیتهایی است؟ واکنش ما به خطا چه پیامی به سازمان میدهد؟ آیا کارکنان برای گزارش نگرانیها احساس امنیت میکنند؟ آیا تصمیمهای مدیریتی با ارزشهای اعلامشده ایمنی سازگار است؟
11.4. طراحی داشبورد متوازن HSE
داشبورد HSE در رویکرد تلفیقی نباید فقط مجموعهای از اعداد باشد. داشبورد خوب باید تصویری متوازن از پیامدها، کنترلها، ظرفیتها و یادگیری ارائه دهد. برای مثال، در کنار نرخ حوادث، باید وضعیت موانع حیاتی، کیفیت اقدامات اصلاحی، سطح گزارشدهی، نتایج Learning Teams، نشانههای فشار عملیاتی، وضعیت خستگی، کیفیت گفتوگوهای پیش از کار، و روند اعتماد کارکنان نیز دیده شود.
چنین داشبوردی ممکن است از نظر ظاهری پیچیدهتر از داشبوردهای سنتی باشد، اما واقعیت سازمان نیز پیچیده است. البته پیچیدگی داشبورد نباید به آشفتگی منجر شود. شاخصها باید محدود، معنادار و مرتبط با تصمیم باشند. هر شاخص باید مالک، منبع داده، تناوب بررسی، آستانه توجه و سازوکار اقدام داشته باشد. شاخصی که هیچکس بر اساس آن تصمیم نمیگیرد، صرفاً تزئین مدیریتی است.
در طراحی داشبورد، بهتر است شاخصها در چهار گروه قرار گیرند: پیامدها، کنترلهای حیاتی، ظرفیتهای سازمانی و یادگیری. این دستهبندی به مدیران کمک میکند که فقط به گذشته نگاه نکنند، بلکه وضعیت فعلی و توان آینده سیستم را نیز ببینند.
12. جمعبندی تحلیلی فصل
12.1. عبور از دوگانهسازی ساده
در این فصل کوشیدم نشان دهم که Safety-I، Safety-II و HOP را نباید بهصورت دوگانههای ساده و شعاری فهمید. Safety-I بد نیست، همانگونه که Safety-II یا HOP نیز راهحل جادویی نیستند. هرکدام بخشی از حقیقت ایمنی را آشکار میکنند. Safety-I ما را نسبت به شکست، حادثه و کنترلهای ضروری حساس میکند. Safety-II توجه ما را به موفقیتهای روزمره، سازگاری و ظرفیت سیستم جلب میکند. HOP نیز رفتار انسان را در بستر طراحی کار، شرایط سازمانی و تصمیمهای مدیریتی قرار میدهد.
بلوغ HSE در این نیست که سازمان اصطلاحات جدید را سریعتر به کار ببرد؛ بلکه در این است که بتواند از هر رویکرد، متناسب با ماهیت ریسک و سطح بلوغ خود، استفاده کند. سازمانی که هنوز کنترلهای پایه را جدی نگرفته، با شعار Safety-II ایمن نمیشود. سازمانی هم که فقط به نرخ حادثه و انطباق اداری تکیه کند، در برابر ریسکهای پیچیده و پنهان آسیبپذیر خواهد ماند.
12.2. تغییر اصلی در منطق پایش
مهمترین پیام این فصل برای ارزیابی و پایش عملکرد HSE آن است که نظام پایش باید از شمارش صرف پیامدها به فهم ظرفیتها حرکت کند. حوادث، آسیبها و عدم انطباقها همچنان باید ثبت و تحلیل شوند، اما کافی نیستند. باید دید سیستم چگونه کار میکند، چه چیزهایی کار درست را ممکن میسازد، کجاها کنترلها شکنندهاند، کارکنان چگونه سازگار میشوند، و تصمیمهای مدیریتی چه اثری بر ایمنی دارند.
این تغییر، صرفاً فنی نیست؛ فرهنگی و مدیریتی نیز هست. اگر سازمان همچنان با زبان سرزنش، ترس و نمایش عددی عمل کند، ابزارهای جدید نیز کارکرد قدیمی پیدا میکنند. اما اگر رویکرد یادگیرنده، عادلانه و کنجکاوانه شکل بگیرد، حتی ابزارهای ساده مانند گفتوگوی میدانی یا مرور کار روزمره میتوانند بینشهای عمیقی ایجاد کنند.
12.3. انسان بهعنوان منبع ظرفیت
یکی از نتایج مهم این بحث آن است که انسان را نباید فقط بهعنوان منبع خطا دید. انسان خطاپذیر است، اما همین انسان، منبع تشخیص، سازگاری، خلاقیت، هشداردهی و بازیابی سیستم نیز هست. بسیاری از سازمانها هر روز به دلیل قضاوت درست کارکنان، تجربه سرپرستان، هماهنگی غیررسمی تیمها و تصمیمهای بهموقع خط مقدم، از رخدادهای نامطلوب دور میمانند. این ظرفیت اگر دیده نشود، حمایت هم نمیشود.
بنابراین، ارزیابی HSE باید به جای تمرکز صرف بر اینکه افراد چه خطاهایی کردهاند، بپرسد سازمان چگونه میتواند کار درست را آسانتر، خطا را قابل کشفتر، پیامد خطا را محدودتر، و یادگیری را سریعتر کند. این پرسش، روح مشترک Safety-II و HOP است.
12.4. نتیجه نهایی
در نهایت، رویکردهای نوین ایمنی ما را به فهمی پختهتر، واقعبینانهتر و نظاممندتر از HSE رهنمون میسازند. ایمنی دیگر صرفاً بهمعنای «نبود حادثه» یا «کاهش نرخ آسیب» تلقی نمیشود، بلکه بهمثابه ظرفیت یک سازمان برای انجام کار درست، در شرایط متغیر، تحت محدودیتهای واقعی، و با حفظ کنترل بر ریسکهای عمده فهم میشود. این تغییر در تعریف، بهظاهر مفهومی است، اما در عمل آثار عمیقی بر شیوه ارزیابی، پایش، گزارشدهی، تصمیمگیری و رهبری HSE بر جای میگذارد.
اگر در رویکردهای سنتی، پرسش اصلی این بود که «چه چیزی خراب شد؟»، در رویکردهای جدید پرسش کاملتر آن است که «چه چیزی باعث میشود کارها اغلب درست پیش بروند، و تحت چه شرایطی این موفقیت روزمره شکننده میشود؟» این جابهجایی در پرسش، بهمعنای بیاهمیت شدن حادثه، تخطی یا خرابی نیست؛ بلکه بهمعنای آن است که سازمان برای فهم ایمنی، نباید فقط به لحظه شکست خیره شود. شکست، تنها یکی از تجلیهای واقعیت سیستم است؛ حال آنکه ایمنی در بطن هزاران فعالیت عادی، سازگاری روزمره، تصمیمهای میدانی، تعاملات غیررسمی، قضاوتهای حرفهای و کنترلهای پنهانی شکل میگیرد که معمولاً در آمارهای رسمی دیده نمیشوند.
از این منظر، ارزیابی و پایش عملکرد HSE باید از یک منطق محدود و پسنگر، به یک منطق ترکیبی، آیندهنگر و یادگیرنده تحول یابد. چنین تحولی مستلزم آن است که سازمان، در کنار ثبت و تحلیل پیامدها، به سلامت موانع، کیفیت کنترلهای حیاتی، شکاف میان کارِ تصورشده و کارِ انجامشده، ظرفیت سازگاری خط مقدم، و نیز اثر تصمیمهای مدیریتی بر شرایط عملیاتی توجه کند. به بیان دیگر، موضوع پایش دیگر فقط «رخدادها» نیست، بلکه «شرایط تولید رخداد یا پیشگیری از آن» نیز هست.
.
در این فصل نشان داده شد که Safety-I، Safety-II و HOP نه رقیب یکدیگر، بلکه مکمل یکدیگرند. Safety-I همچنان برای کنترل انطباق، تحلیل رخداد، شناسایی شکست موانع و مدیریت الزامات پایه ضروری است. Safety-II افق دید سازمان را گسترش میدهد و آن را به مطالعه موفقیتهای روزمره، درک سازگاریها و تقویت ظرفیتهای سیستم وامیدارد. HOP نیز با تأکید بر این اصل که عملکرد انسان بازتابی از شرایطی است که در آن کار میکند، سازمان را از تبیینهای سادهانگارانه و فردمحور دور میسازد و به سوی فهمی عمیقتر از نقش طراحی کار، رهبری، منابع، فشارها و ساختارهای تصمیمگیری سوق میدهد.
بر این اساس، میتوان گفت که بلوغ واقعی در HSE زمانی حاصل میشود که سازمان از سه دام مهم فاصله بگیرد: نخست، دام «حادثهمحوری»؛ یعنی این تصور که اگر حادثهای ثبت نشده، پس ایمنی برقرار است. دوم، دام «کاغذبازی انطباقی»؛ یعنی این فرض که وجود رویه، فرم، آموزش و گزارش، لزوماً به معنای وجود کنترل واقعی بر ریسک است. و سوم، دام «فردمحوری تنبیهی»؛ یعنی این باور که اغلب مسائل ایمنی را میتوان با یافتن فرد خطاکار و تأکید بر رعایت بیشتر حل کرد. این سه دام، اگرچه در ظاهر به نظم و کنترل کمک میکنند، در عمل میتوانند سازمان را از درک واقعیت عملیاتی، کشف ضعفهای پنهان و یادگیری اصیل بازدارند.
.
نتیجه مهم دیگر آن است که مفهوم «پایش» نیز نیازمند بازتعریف است. پایش در رویکرد نوین، صرفاً گردآوری داده و نمایش آن در داشبورد نیست. پایش، فرایندی برای فهمیدن است؛ فهم اینکه سیستم چگونه عمل میکند، چه چیزهایی آن را پایدار نگه میدارند، کجاها دچار فرسایش شده، و چه نشانههایی از تضعیف ظرفیت ایمنی در حال ظهور است. بنابراین، هر نظام پایش مؤثر باید بتواند میان عدد و روایت، میان شاخص و مشاهده، و میان داده رسمی و تجربه میدانی پیوند برقرار کند. در غیر این صورت، خطر آن وجود دارد که سازمان حجم زیادی داده تولید کند، بیآنکه شناخت عمیقتری از وضعیت ایمنی خود به دست آورد.
پس در همین چارچوب، نقش رهبری نیز دگرگون میشود. در الگوهای سنتی، رهبری HSE گاه به نظارت، کنترل، ابلاغ و مطالبه انطباق محدود میشود؛ اما در رویکردهای نوین، رهبری بیش از آنکه صرفاً ناظر باشد، باید کاشف، شنونده، تسهیلگر و یادگیرنده باشد. رهبران اثربخش در HSE فقط نمیپرسند «چرا این اتفاق افتاد؟»؛ بلکه میپرسند «چه شرایطی این وضعیت را شکل داد؟»، «ما چه چیزی را دیر دیدیم؟»، «کدام نشانههای ضعیف نادیده گرفته شدند؟» و «چگونه میتوان کار ایمن را در عمل آسانتر ساخت؟» این نوع رهبری، بهجای تکیه بر اقتدار صوری، بر اعتبار تحلیلی و اعتماد سازمانی استوار است.
همچنین، جایگاه کارکنان خط مقدم در این نگاه بهطور اساسی ارتقا مییابد. آنان دیگر فقط مجریان رویهها یا منابع بالقوه خطا نیستند، بلکه حاملان دانشی هستند که بدون آن، فهم واقعی ایمنی ممکن نیست. تجربه روزمره آنان از کار، منبعی غنی برای شناخت محدودیتها، تناقضها، سازگاریها، فشارها و فرصتهای بهبود است. سازمانی که این دانش را نمیشنود، ناگزیر تصویری ناقص از وضعیت ایمنی خود خواهد داشت. برعکس، سازمانی که برای این تجربه ارزش قائل میشود، نهتنها کیفیت یادگیری خود را افزایش میدهد، بلکه اعتماد و مشارکت را نیز تقویت میکند.
.
در جمعبندی نهایی، میتوان گفت که آینده ارزیابی و پایش عملکرد HSE در گرو عبور از مدلهای صرفاً واکنشی، آماری و انطباقمحور به سوی مدلهای سیستمی، چندلایه و یادگیرنده است. این آینده مستلزم آن است که سازمانها، در کنار شمارش رخدادها، ظرفیتهای خود برای پیشبینی، تطبیق، بازیابی، یادگیری و حفظ کنترل در شرایط متغیر را نیز بشناسند و تقویت کنند. در چنین نگاهی، شاخصهای HSE فقط برای گزارش به مدیریت ارشد یا پاسخ به الزامات بیرونی به کار نمیروند، بلکه به ابزاری برای فهم عمیقتر سیستم، اصلاح تصمیمهای مدیریتی، و افزایش تابآوری سازمان بدل میشوند.
از اینرو، پیام نهایی این فصل آن است که ایمنی را باید نه بهعنوان یک «وضعیت ثابت»، بلکه بهمثابه یک «توانمندی پویا» در نظر گرفت؛ توانمندیای که در تعامل میان انسان، فناوری، سازمان و محیط شکل میگیرد و فقط از طریق مشاهده مستمر، یادگیری عادلانه، تحلیل سیستمی و رهبری مسئولانه قابل حفظ و تقویت است. هرچه این فهم در نظام ارزیابی و پایش HSE عمیقتر نهادینه شود، سازمان بیشتر از سطح کنترل شکلی فراتر میرود و به سوی ایمنی واقعی، پایدار و هوشمند حرکت میکند.
منابع
Conklin, T. (2019). The 5 principles of human performance: A contemporary update of the building blocks of human performance for the new view of safety. PreAccident Media.
Dekker, S. (2006). The field guide to understanding human error (2nd ed.). Ashgate.
Dekker, S. (2011). Drift into failure: From hunting broken components to understanding complex systems. Ashgate
Dekker, S. (2012). Just culture: Balancing safety and accountability (2nd ed.). Ashgate
Dekker, S. (2014). The field guide to understanding “human error” (3rd ed.). CRC Press
Dekker, S. (2017). The safety anarchist: Relying on human expertise and innovation, reducing bureaucracy and compliance. Routledge.
Dekker, S. (2019). Foundations of safety science: A century of understanding accidents and disasters. Routledge.
Grote, G. (2012). Safety management in different high-risk domains: All the same? Safety Science, 50(10), 1983–1992. https://doi.org/10.1016/j.ssci.2011.07.017
Hollnagel, E. (2014). Safety-I and Safety-II: The past and future of safety management. Ashgate
Hollnagel, E. (2015). Safety-II in practice: Developing the resilience potentials. Routledge
Hollnagel, E. (2017). Safety-II in practice: Developing the resilience potentials. Routledge
Hollnagel, E. (2018). Safety-II in practice: Developing the resilience potentials. Routledge
Hollnagel, E., Braithwaite, J., & Wears, R. L. (Eds.). (2013). Resilient health care. Ashgate
Hollnagel, E., Woods, D. D., & Leveson, N. (Eds.). (2006). Resilience engineering: Concepts and precepts. Ashgate
International Association of Oil & Gas Producers. (2018). Safety performance indicators: 2017 data (Report No. 2017s). IOGP
International Association of Oil & Gas Producers. (2019). Process safety: Recommended practice on key performance indicators (Report No. 456). IOGP
International Association of Oil & Gas Producers. (2020). Process safety fundamentals. IOGP
Leveson, N. (2011). Engineering a safer world: Systems thinking applied to safety. MIT Press
.
Provan, D. J., Woods, D. D., Dekker, S. W. A., & Rae, A. J. (2020). Safety II professionals: How resilience engineering can transform safety practice. Reliability Engineering & System Safety, 195, Article 106740. https://doi.org/10.1016/j.ress.2019.106740
Rasmussen, J. (1997). Risk management in a dynamic society: A modelling problem. Safety Science, 27(2–3), 183–213. https://doi.org/10.1016/S0925-7535(97)00052-0
Reason, J. (1997). Managing the risks of organizational accidents. Ashgate
Reiman, T., & Pietikäinen, E. (2012). Leading indicators of system safety: Monitoring and driving the organizational safety potential. Safety Science, 50(10), 1993–2000. https://doi.org/10.1016/j.ssci.2011.07.015
Wears, R. L., Hollnagel, E., & Braithwaite, J. (Eds.). (2015). Resilient health care, volume 2: The resilience of everyday clinical work. Ashgate.
Weick, K. E., & Sutcliffe, K. M. (2007). Managing the unexpected: Resilient performance in an age of uncertainty (2nd ed.). Jossey-Bass.
Woods, D. D. (2006). Essential characteristics of resilience. In E. Hollnagel, D. D. Woods, & N. Leveson (Eds.), Resilience engineering: Concepts and precepts (pp. 21–34). Ashgate.
Woods, D. D. (2015). Four concepts for resilience and the implications for the future of resilience engineering. Reliability Engineering & System Safety, 141, 5–9. https://doi.org/10.1016/j.ress.2015.03.018
Woods, D. D., & Hollnagel, E. (2006). Prologue: Resilience engineering concepts. In E. Hollnagel, D. D. Woods, & N. Leveson (Eds.), Resilience engineering: Concepts and precepts (pp. 1–6). Ashgate
