فصل ۱۴. رویکردهای نوین ایمنی: Safety-I، Safety-II و HOP:بخش اول

فهرست کلی فصل ۱۴

1. مقدمه: چرا ایمنی به بازاندیشی نیاز دارد؟
2. Safety-I: منطق سنتی کنترل خطا و پیشگیری از حادثه
3. محدودیت‌های Safety-I در نظام‌های پیچیده
4. Safety-II: ایمنی به‌مثابه ظرفیت موفقیت در شرایط متغیر
5. مفاهیم کلیدی در Safety-II: عملکرد روزمره، سازگاری و تاب‌آوری
6. HOP: اصول عملکرد انسانی و سازمانی
7. مقایسه تحلیلی Safety-I، Safety-II و HOP
8. پیامدهای این رویکردها برای ارزیابی و پایش عملکرد HSE
9. شاخص‌ها و ابزارهای پایش در رویکردهای نوین ایمنی
10. چالش‌های پیاده‌سازی در سازمان‌ها
11. چارچوب پیشنهادی برای تلفیق Safety-I، Safety-II و HOP در HSE
12. جمع‌بندی تحلیلی فصل
13. منابع

.

1. مقدمه: چرا ایمنی به بازاندیشی نیاز دارد؟

1.1. تحول مسئله ایمنی در سازمان‌های معاصر

در دهه‌های گذشته، مدیریت ایمنی عمدتاً بر پیشگیری از حوادث، کاهش آسیب‌ها، کنترل خطا و رعایت الزامات قانونی متمرکز بوده است. این رویکرد، به‌ویژه در صنایع پرخطر، دستاوردهای قابل توجهی داشته است. توسعه سیستم‌های مدیریت HSE، تحلیل ریسک، ممیزی، بررسی حوادث، دستورالعمل‌های عملیاتی، آموزش‌های ایمنی و شاخص‌های عملکرد، همگی به کاهش بسیاری از آسیب‌های شغلی و رخدادهای قابل پیشگیری کمک کرده‌اند. با این حال، تجربه حوادث بزرگ صنعتی نشان داده است که کاهش نرخ حوادث خرد الزاماً به معنای کنترل ریسک‌های عمده نیست. سازمانی ممکن است سال‌ها نرخ آسیب قابل ثبت پایینی داشته باشد، اما همچنان در برابر یک حادثه فرایندی بزرگ، شکننده و آسیب‌پذیر باشد.

این نکته برای ارزیابی و پایش عملکرد HSE اهمیت بنیادین دارد. اگر نظام پایش فقط بر آنچه شکست خورده تمرکز کند، بخش بزرگی از واقعیت سازمان را نمی‌بیند؛ زیرا در بیشتر روزها، بیشتر کارها درست پیش می‌روند. پرسش مهم این است که چرا و چگونه کارها در شرایط متغیر، با وجود محدودیت منابع، فشار زمان، ابهام، تغییرات فنی و ناهماهنگی‌های سازمانی، همچنان با موفقیت انجام می‌شوند. این پرسش، نقطه ورود به رویکردهای نوین ایمنی است؛ رویکردهایی مانند Safety-II، تاب‌آوری سازمانی و Human and Organizational Performance یا HOP.

Safety-I، Safety-II و HOP را نباید سه مکتب کاملاً جدا و رقیب دانست. به نظر من، در عمل، این‌ها سه زاویه دید متفاوت به مسئله ایمنی‌اند. Safety-I به ما می‌آموزد که شکست‌ها را بشناسیم، علل حوادث را تحلیل کنیم و از تکرار خطاها جلوگیری نماییم. Safety-II ما را دعوت می‌کند که موفقیت‌های روزمره، سازگاری‌های انسانی و ظرفیت سیستم برای عملکرد قابل اعتماد را نیز مطالعه کنیم. HOP نیز تأکید می‌کند که رفتار انسان را باید در بستر شرایط سازمانی، طراحی کار، تصمیم‌های مدیریتی و سیستم‌های پشتیبان فهمید، نه به‌عنوان انحراف فردی ساده.

1.2. نسبت این فصل با ارزیابی و پایش عملکرد HSE

در فصل‌های پیشین، درباره شاخص‌ها، موانع ایمنی، عوامل انسانی و فرهنگ ایمنی بحث شد. این فصل یک گام مفهومی مهم برمی‌دارد: می‌خواهد نشان دهد که نوع نگاه ما به ایمنی، مستقیماً نوع شاخص‌ها، روش‌های پایش، شیوه تحلیل رخدادها و حتی نحوه گفت‌وگو با کارکنان را شکل می‌دهد. اگر ایمنی را فقط «نبود حادثه» بدانیم، شاخص‌های ما عمدتاً به گذشته نگاه خواهند کرد. اگر ایمنی را «ظرفیت انجام موفق کار در شرایط متغیر» بدانیم، ناچار می‌شویم شاخص‌هایی طراحی کنیم که یادگیری، سازگاری، کیفیت تصمیم‌گیری، سلامت موانع، فشار عملیاتی، کار واقعی و توان پاسخ‌گویی سازمان را نیز بسنجند.

Hollnagel (2014) در تمایز میان Safety-I و Safety-II توضیح می‌دهد که ایمنی در رویکرد نخست، عمدتاً به‌صورت کاهش چیزهای بد تعریف می‌شود؛ در حالی که در رویکرد دوم، افزایش ظرفیت انجام درست کارها موضوعیت می‌یابد. Dekker (2014) نیز با نقد نگاه سنتی به خطای انسانی نشان می‌دهد که اگر خطا را پایان تحلیل بدانیم، فهم ما از سیستم ناقص می‌ماند. Conklin (2019) در ادبیات HOP همین ایده را به زبان مدیریتی و عملیاتی بیان می‌کند: انسان‌ها مشکل سیستم نیستند؛ آنان بخش مهمی از ظرفیت سیستم برای موفقیت‌اند.

هدف این فصل آن نیست که Safety-I را کنار بگذارد یا از Safety-II و HOP تصویری آرمانی و بی‌نقص ارائه دهد. اتفاقاً یکی از خطاهای رایج در پذیرش رویکردهای جدید آن است که هر چیز قدیمی را ناکارآمد و هر مفهوم جدید را راه‌حل نهایی تصور کنیم. چنین برخوردی نه علمی است و نه مدیریتی. رویکرد درست، فهم نقاط قوت و محدودیت هر دیدگاه و طراحی یک نظام پایش متوازن است؛ نظامی که هم از شکست‌ها یاد بگیرد، هم موفقیت‌های روزمره را بفهمد، هم رفتار انسانی را در بستر سیستم تحلیل کند.

2. Safety-I: منطق سنتی کنترل خطا و پیشگیری از حادثه

2.1. تعریف و مبانی Safety-I

Safety-I را می‌توان رویکردی دانست که ایمنی را عمدتاً در قالب نبود رخدادهای نامطلوب، کاهش حوادث، جلوگیری از آسیب و کنترل انحراف از وضعیت مطلوب تعریف می‌کند. در این نگاه، سیستم زمانی ایمن تلقی می‌شود که تعداد خطاها، حوادث، شبه‌حوادث، خرابی‌ها و عدم انطباق‌ها پایین باشد. بسیاری از ابزارهای کلاسیک HSE مانند تحلیل علت ریشه‌ای، بررسی حادثه، نرخ تکرار حادثه، ممیزی انطباق، ماتریس ریسک، رویه‌های کنترلی و اقدامات اصلاحی در این منطق توسعه یافته‌اند.

این رویکرد ریشه در سنت مهندسی ایمنی، نظریه‌های قابلیت اطمینان، مدیریت ریسک و کنترل کیفیت دارد. در بسیاری از محیط‌های صنعتی، Safety-I بسیار ضروری بوده و هنوز هم هست. اگر یک سازمان هنوز در کنترل خطرات پایه، رعایت الزامات قانونی، استفاده از تجهیزات حفاظت فردی، کنترل انرژی‌های خطرناک، مجوز کار، مدیریت پیمانکاران یا نظم عملیاتی ضعف دارد، سخن گفتن از Safety-II بدون تقویت این بنیان‌ها می‌تواند زودهنگام و حتی خطرناک باشد. Reason (1997) با مدل دفاع در عمق و مفهوم موانع سازمانی نشان داد که حوادث معمولاً حاصل شکست هم‌زمان چند لایه دفاعی‌اند. این نگاه همچنان برای فهم حوادث و طراحی کنترل‌های پیشگیرانه ارزشمند است.

در Safety-I، فرض ضمنی آن است که وضعیت عادی سیستم قابل تعریف است و انحراف از آن می‌تواند خطرناک باشد. بنابراین، تمرکز بر شناسایی انحراف‌ها، کاهش تغییرپذیری ناخواسته، استانداردسازی، آموزش، نظارت و اصلاح رفتارها قرار می‌گیرد. این منطق در بسیاری از فعالیت‌های تکرارشونده و با ریسک مشخص، کارآمد است. برای مثال، در عملیات بالابری، ورود به فضای بسته، کار گرم، کار در ارتفاع یا ایزولاسیون انرژی، وجود قواعد روشن، چک‌لیست، مجوز کار و نظارت دقیق نه‌تنها مفید بلکه حیاتی است.

2.2. ابزارهای رایج در Safety-I

ابزارهای Safety-I معمولاً بر شناسایی شکست و جلوگیری از تکرار آن متمرکزند. بررسی حادثه یکی از مهم‌ترین نمونه‌هاست. پس از وقوع حادثه، سازمان تلاش می‌کند زنجیره علل را بشناسد، عوامل فنی، انسانی و سازمانی را بررسی کند و اقدامات اصلاحی تعریف نماید. روش‌هایی مانند Root Cause Analysis، Fault Tree Analysis، Event Tree Analysis، Bow-Tie Analysis و Barrier Analysis در این حوزه کاربرد گسترده دارند. بسیاری از این ابزارها، اگر درست به‌کار گرفته شوند، هنوز هم پایه‌ای مهم برای یادگیری سازمانی‌اند.

از سوی دیگر، Safety-I با شاخص‌های پیامدی نیز پیوند نزدیک دارد. شاخص‌هایی مانند Lost Time Injury Frequency Rate، Total Recordable Injury Rate، تعداد حوادث، تعداد شبه‌حوادث، تعداد عدم انطباق‌ها و تعداد اقدامات اصلاحی انجام‌شده، معمولاً در داشبوردهای HSE دیده می‌شوند. این شاخص‌ها اطلاعاتی درباره گذشته ارائه می‌دهند و می‌توانند برای شناسایی روندها مفید باشند. اما باید با احتیاط تفسیر شوند؛ زیرا کاهش عدد حادثه همیشه به معنای افزایش ایمنی نیست. Hopkins (2009) و Reiman و Pietikäinen (2012) نشان داده‌اند که اتکای بیش از حد به شاخص‌های پیامدی ممکن است حس کاذب ایمنی ایجاد کند.

یکی دیگر از مؤلفه‌های Safety-I، منطق انطباق است. در این منطق، پرسش اصلی آن است که آیا افراد و واحدها مطابق الزامات، استانداردها و رویه‌ها عمل کرده‌اند یا خیر. انطباق بی‌تردید مهم است، اما اگر همه مسئله ایمنی به انطباق فروکاسته شود، سازمان از فهم پویایی‌های واقعی کار بازمی‌ماند. در بسیاری از حوادث، مشکل فقط آن نیست که کسی رویه را رعایت نکرده است؛ بلکه ممکن است رویه با کار واقعی سازگار نبوده، منابع کافی فراهم نشده، اهداف متعارض بوده یا پیام‌های مدیریتی فشار تولید را بر ایمنی مقدم کرده باشد.

3. محدودیت‌های Safety-I در نظام‌های پیچیده

3.1. تمرکز بیش از حد بر شکست

نخستین محدودیت Safety-I آن است که عمدتاً از شکست‌ها می‌آموزد. از نظر آماری، در بیشتر سازمان‌ها تعداد کارهایی که درست پیش می‌روند بسیار بیشتر از رخدادهای نامطلوب است. اگر سازمان فقط حوادث و خطاها را مطالعه کند، در واقع بخش کوچکی از عملکرد سیستم را مبنای یادگیری قرار داده است. Hollnagel (2014) تأکید می‌کند که برای فهم ایمنی، باید عملکرد عادی و موفق را نیز مطالعه کرد، زیرا همان سازوکارهایی که باعث موفقیت می‌شوند، در شرایطی دیگر ممکن است به شکست بینجامند.

برای مثال، یک اپراتور ممکن است هر روز با تنظیمات کوچک، تأخیرهای جزئی، نقص‌های ابزار دقیق و فشار برنامه تولید کنار بیاید و فرایند را در وضعیت قابل قبول نگه دارد. این سازگاری‌ها معمولاً در گزارش‌های رسمی دیده نمی‌شوند، چون حادثه‌ای رخ نداده است. اما اگر روزی چند فشار هم‌زمان شود، همان شیوه‌های سازگاری می‌تواند ناکافی شود و رخداد نامطلوب شکل بگیرد. بنابراین، مطالعه فقط حوادث، ما را از فهم ظرفیت‌های روزمره سیستم محروم می‌کند.

این محدودیت در پایش HSE بسیار مهم است. اگر داشبورد مدیریتی فقط عدد حوادث و عدم انطباق‌ها را نشان دهد، مدیران ممکن است تصور کنند سیستم تحت کنترل است. اما پرسش‌های مهم‌تری نیز وجود دارد: کارکنان چگونه کار را واقعاً انجام می‌دهند؟ چه انحراف‌هایی عادی شده است؟ کدام موانع با وجود ثبت رسمی، در عمل ضعیف‌اند؟ کجاها عملکرد موفق به تلاش پنهان کارکنان وابسته شده است؟ این پرسش‌ها در Safety-I کلاسیک کمتر دیده می‌شوند.

3.2. نگاه ساده‌ساز به خطای انسانی

محدودیت دوم، خطر ساده‌سازی رفتار انسانی است. در برخی کاربردهای سنتی Safety-I، خطای انسانی به‌عنوان علت حادثه معرفی می‌شود؛ گویی با شناسایی «اشتباه فرد» تحلیل پایان یافته است. در حالی که پژوهشگران عوامل انسانی سال‌هاست تأکید می‌کنند خطا را باید نقطه شروع تحلیل دانست، نه نقطه پایان آن. Dekker (2014) بیان می‌کند که خطای انسانی نشانه‌ای از مشکل عمیق‌تر در سیستم است و باید فهمید چرا رفتار فرد در آن شرایط برای او منطقی به نظر می‌رسیده است.

Reason (1990) نیز با تفکیک لغزش، فراموشی، اشتباه و تخطی نشان داد که رفتار انسانی شکل‌های متفاوتی دارد و هرکدام منطق مدیریتی متفاوتی می‌طلبد. اگر سازمان همه این‌ها را ذیل عنوان کلی «بی‌احتیاطی» قرار دهد، نه فقط تحلیل علمی را تضعیف می‌کند، بلکه اعتماد کارکنان را نیز از بین می‌برد. در چنین فضایی، افراد از گزارش خطا، شبه‌حادثه و نگرانی ایمنی خودداری می‌کنند؛ زیرا احساس می‌کنند گزارش‌دهی ممکن است علیه آنان استفاده شود.

از منظر HSE، مسئله فقط این نیست که آیا فرد کاری را درست انجام داده یا نه؛ مسئله این است که آیا سیستم، شرایط لازم برای انجام درست کار را فراهم کرده است یا خیر. اگر ابزار مناسب وجود نداشته، اگر دستورالعمل طولانی و غیرقابل استفاده بوده، اگر زمان کافی داده نشده، اگر آموزش ناکافی بوده یا اگر سرپرست به‌طور ضمنی ادامه کار را ترجیح داده، رفتار فرد را باید در این بستر تحلیل کرد.

3.3. دشواری فهم پدیده‌های غیرخطی

سیستم‌های صنعتی و سازمانی امروز پیچیده‌تر از آن‌اند که همیشه بتوان آن‌ها را با زنجیره‌های ساده علت و معلولی توضیح داد. Perrow (1999) در نظریه «حوادث عادی» نشان داد که در سیستم‌هایی با تعاملات پیچیده و پیوستگی تنگاتنگ، حادثه می‌تواند از برهم‌کنش‌های غیرمنتظره اجزا پدید آید. Rasmussen (1997) نیز سازمان‌ها را سیستم‌هایی پویا می‌داند که تحت فشارهای اقتصادی، کاری و ایمنی به‌تدریج به سمت مرزهای خطر حرکت می‌کنند. در چنین محیطی، حادثه همیشه نتیجه یک علت مشخص و جداگانه نیست؛ گاهی محصول فرسایش تدریجی کنترل‌ها و ترکیب شرایطی است که هرکدام به‌تنهایی عادی به نظر می‌رسند.

Safety-I در شکل ساده‌شده خود، معمولاً تمایل دارد حادثه را به زنجیره‌ای از علل قابل اصلاح تبدیل کند. این کار از نظر مدیریتی جذاب است، زیرا برای هر علت، اقدامی اصلاحی تعریف می‌شود. اما خطر آن است که پیچیدگی واقعی سیستم در قالب چند «علت ریشه‌ای» ساده شود. Leveson (2011) با معرفی رویکرد STAMP تأکید می‌کند که در سیستم‌های پیچیده، ایمنی مسئله کنترل سیستم است، نه فقط جلوگیری از شکست اجزا. این دیدگاه، پیوند مهمی با Safety-II و HOP دارد، زیرا هر سه بر فهم زمینه، تعاملات و کنترل‌های سازمانی تأکید می‌کنند.

4. Safety-II: ایمنی به‌مثابه ظرفیت موفقیت در شرایط متغیر

4.1. تعریف و منطق Safety-II

Safety-II ایمنی را نه صرفاً به‌عنوان نبود حادثه، بلکه به‌عنوان توانایی سیستم برای موفقیت در شرایط متغیر تعریف می‌کند. در این نگاه، پرسش اصلی این نیست که «چرا کارها خراب می‌شوند؟» بلکه این است که «چرا کارها معمولاً درست پیش می‌روند؟» Hollnagel (2014, 2018) معتقد است که در بیشتر موقعیت‌ها، کارکنان ناچارند عملکرد خود را با شرایط واقعی تطبیق دهند؛ زیرا هیچ رویه‌ای نمی‌تواند همه جزئیات آینده را پیش‌بینی کند. این تطبیق، اگر درست فهم و حمایت شود، منبع ایمنی است.

نکته ظریف در Safety-II آن است که تغییرپذیری عملکرد انسانی الزاماً تهدید نیست. در Safety-I، تغییرپذیری اغلب به‌عنوان انحرافی دیده می‌شود که باید کاهش یابد. اما در Safety-II، بخشی از تغییرپذیری برای پاسخ به واقعیت‌های عملیاتی ضروری است. کارکنان در میدان کار با شرایطی روبه‌رو می‌شوند که در طراحی اولیه، رویه رسمی یا برنامه‌ریزی مدیریتی به‌طور کامل دیده نشده است. آنان برای حفظ عملکرد، تصمیم‌های کوچک و بزرگ می‌گیرند، اولویت‌بندی می‌کنند، کار را بازتنظیم می‌کنند و میان اهداف متعارض تعادل برقرار می‌سازند.

از منظر آموزشی، من معمولاً به دانشجویان می‌گویم اگر می‌خواهید Safety-II را بفهمید، به یک روز کاری عادی در یک واحد عملیاتی نگاه کنید؛ نه فقط به روز حادثه. ببینید کارکنان چگونه با کمبود قطعه، تغییر برنامه، نقص ابزار، تأخیر پیمانکار، فشار تولید، شرایط آب‌وهوایی، خستگی و ابهام ارتباطی کنار می‌آیند. بخش بزرگی از ایمنی در همین تنظیم‌های کوچک و اغلب دیده‌نشده ساخته می‌شود.

4.2. کار تصورشده و کار واقعی

یکی از مفاهیم کلیدی در Safety-II، تمایز میان Work-as-Imagined و Work-as-Done است. کار تصورشده همان کاری است که در ذهن طراحان، مدیران، رویه‌نویسان و ممیزان وجود دارد. کار واقعی، کاری است که در میدان و در شرایط عملی انجام می‌شود. این دو همیشه یکسان نیستند. تفاوت میان آن‌ها الزاماً نشانه بی‌انضباطی کارکنان نیست؛ اغلب نشانه فاصله میان طراحی رسمی و واقعیت عملیاتی است.

این مفهوم در آثار Dekker (2014)، Hollnagel (2014) و Woods (2015) جایگاه مهمی دارد. اگر سازمان فقط کار تصورشده را بشناسد، روی کاغذ ایمن خواهد بود. اما ایمنی واقعی در کار انجام‌شده ساخته می‌شود. برای مثال، ممکن است یک رویه تعمیراتی فرض کند که همه ابزارها در دسترس‌اند، زمان کافی وجود دارد، سیستم کاملاً ایزوله شده و ارتباط میان واحدها بدون خطاست. اما در میدان، ابزار دیر می‌رسد، شیفت در حال تغییر است، فشار راه‌اندازی وجود دارد و برخی اطلاعات در گفت‌وگوی غیررسمی منتقل می‌شود. این شکاف‌ها جایی است که ایمنی یا تقویت می‌شود یا فرسایش می‌یابد.

پایش HSE باید این شکاف را قابل مشاهده کند. روش‌هایی مانند گفت‌وگوی میدانی، مشاهده کار، Learning Teams، مرور کارهای موفق، تحلیل کار معمول و مصاحبه با کارکنان خط مقدم می‌توانند به سازمان کمک کنند تا کار واقعی را بفهمد. البته این کار نیازمند اعتماد است. اگر کارکنان احساس کنند هدف از مشاهده، یافتن مقصر است، کار واقعی را نشان نخواهند داد.

5. مفاهیم کلیدی در Safety-II: عملکرد روزمره، سازگاری و تاب‌آوری

5.1. عملکرد روزمره به‌عنوان منبع یادگیری

در Safety-II، عملکرد روزمره یک منبع مهم یادگیری است. سازمان‌ها معمولاً پس از حادثه جلسه تشکیل می‌دهند، تیم بررسی می‌سازند و گزارش مفصل تهیه می‌کنند. اما کمتر پیش می‌آید که پس از یک عملیات موفق و پیچیده نیز همان‌قدر کنجکاو شوند. در حالی که موفقیت‌های روزمره، به‌ویژه در شرایط دشوار، نشان می‌دهند سیستم چگونه واقعاً کار می‌کند.

این رویکرد با مفهوم یادگیری از عملکرد عادی پیوند دارد. اگر یک تیم عملیاتی در شرایط محدودیت منابع، تغییرات برنامه و فشار زمانی، بدون حادثه یک تعمیر حساس را انجام می‌دهد، باید پرسید چه چیزهایی این موفقیت را ممکن کرد. آیا تجربه کارکنان؟ کیفیت هماهنگی؟ انعطاف سرپرست؟ دسترسی به اطلاعات؟ وجود ارتباطات غیررسمی؟ یا شاید تلاش بیش از حد و پنهانی که اگر ادامه یابد، خود به منبع ریسک تبدیل می‌شود؟

Macrae (2014) در مطالعات خود درباره یادگیری در صنایع پرخطر نشان می‌دهد که یادگیری اثربخش فقط از شکست‌ها حاصل نمی‌شود؛ بلکه از فهم فعالیت‌های موفق، نزدیک‌به‌مرز و پیچیده نیز به دست می‌آید. این نکته برای طراحی شاخص‌های HSE بسیار مهم است. ما باید شاخص‌هایی داشته باشیم که نه فقط تعداد حوادث، بلکه کیفیت یادگیری از عملیات عادی را نیز بسنجند.

5.2. سازگاری، تاب‌آوری و ظرفیت پاسخ

تاب‌آوری در ادبیات ایمنی به معنای توان سیستم برای پیش‌بینی، پایش، پاسخ و یادگیری در برابر تغییرات و اختلالات است. Hollnagel (2011) در چارچوب Resilience Engineering چهار قابلیت اصلی را مطرح می‌کند: پاسخ دادن به آنچه رخ می‌دهد، پایش آنچه مهم است، پیش‌بینی آنچه ممکن است رخ دهد و یادگیری از آنچه رخ داده است. این چهار قابلیت، پایه‌ای مناسب برای بازطراحی پایش HSE فراهم می‌کنند.

در سازمان‌های واقعی، تاب‌آوری به معنای تحمل بی‌پایان فشار نیست. این نکته بسیار مهم است. گاهی مدیران، به‌اشتباه، تاب‌آوری را با «ادامه دادن تحت هر شرایطی» یکی می‌گیرند. چنین برداشتی خطرناک است. تاب‌آوری سالم یعنی سیستم بتواند شرایط را تشخیص دهد، ظرفیت خود را بشناسد، در صورت نیاز سرعت را کاهش دهد، کار را متوقف کند، منابع اضافه درخواست کند یا برنامه را بازتنظیم نماید. تاب‌آوری به معنای قهرمانی فردی نیست؛ بلکه به معنای ظرفیت سازمانی برای تنظیم هوشمندانه عملکرد است.

Woods (2015) میان تاب‌آوری واقعی و «تاب‌آوری شکننده» تمایز می‌گذارد. در تاب‌آوری شکننده، سیستم ظاهراً خوب کار می‌کند، اما این عملکرد به تلاش بیش از حد کارکنان، دور زدن رویه‌ها، فشار پنهان و استفاده از حاشیه‌های ایمنی وابسته است. در پایش HSE باید این تفاوت دیده شود. اگر واحدی همیشه کارها را «به هر شکل» انجام می‌دهد، این الزاماً نشانه توانمندی نیست؛ ممکن است نشانه فرسایش تدریجی ظرفیت باشد.

5.3. یادگیری پیش‌دستانه و توجه به نشانه‌های ضعیف

Safety-II سازمان را به سمت یادگیری پیش‌دستانه سوق می‌دهد. در این نگاه، منتظر حادثه ماندن برای یادگیری، نوعی عقب‌ماندگی مدیریتی است. سازمان باید بتواند نشانه‌های ضعیف را ببیند: افزایش مکرر استثناها، تأخیر در تعمیرات، افزایش وابستگی به افراد کلیدی، خستگی مزمن، کاهش کیفیت جلسات پیش از کار، افت گزارش‌دهی، افزایش تعارض میان واحدها و عادی شدن انحراف‌های کوچک.

این نشانه‌ها معمولاً در شاخص‌های رسمی دیر ظاهر می‌شوند. بنابراین، پایش Safety-II نیازمند ترکیب داده کمی و کیفی است. عدد می‌تواند هشدار دهد، اما روایت می‌تواند معنا بدهد. برای نمونه، اگر تعداد شبه‌حوادث کاهش یافته، باید پرسید آیا واقعاً ریسک کم شده یا کارکنان کمتر گزارش می‌دهند؟ اگر درصد تکمیل آموزش بالا رفته، باید بررسی کرد آیا آموزش واقعاً توان تصمیم‌گیری را افزایش داده یا صرفاً حضور در دوره ثبت شده است؟ چنین پرسش‌هایی کیفیت پایش را از سطح اداری به سطح تحلیلی ارتقا می‌دهد.

5.3. یادگیری پیش‌دستانه و توجه به نشانه‌های ضعیف

Safety-II سازمان را به سمت یادگیری پیش‌دستانه سوق می‌دهد. در این نگاه، منتظر حادثه ماندن برای یادگیری، نوعی عقب‌ماندگی مدیریتی است. سازمان باید بتواند نشانه‌های ضعیف را ببیند: افزایش مکرر استثناها، تأخیر در تعمیرات، افزایش وابستگی به افراد کلیدی، خستگی مزمن، کاهش کیفیت جلسات پیش از کار، افت گزارش‌دهی، افزایش تعارض میان واحدها و عادی شدن انحراف‌های کوچک.

این نشانه‌ها معمولاً در شاخص‌های رسمی دیر ظاهر می‌شوند. بنابراین، پایش Safety-II نیازمند ترکیب داده کمی و کیفی است. عدد می‌تواند هشدار دهد، اما روایت می‌تواند معنا بدهد. برای نمونه، اگر تعداد شبه‌حوادث کاهش یافته، باید پرسید آیا واقعاً ریسک کم شده یا کارکنان کمتر گزارش می‌دهند؟ اگر درصد تکمیل آموزش بالا رفته، باید بررسی کرد آیا آموزش واقعاً توان تصمیم‌گیری را افزایش داده یا صرفاً حضور در دوره ثبت شده است؟ چنین پرسش‌هایی کیفیت پایش را از سطح اداری به سطح تحلیلی ارتقا می‌دهد.

6. HOP: اصول عملکرد انسانی و سازمانی

6.1. تعریف HOP و نسبت آن با عوامل انسانی

Human and Organizational Performance یا HOP رویکردی است که بر فهم رفتار انسان در بستر سیستم سازمانی تمرکز دارد. HOP در صنایع پرخطر، از جمله انرژی، برق، نفت و گاز و صنایع فرایندی، به‌عنوان پاسخی به محدودیت‌های نگاه فردمحور به خطا توسعه یافته است. این رویکرد با سنت عوامل انسانی، فرهنگ عادلانه و یادگیری سازمانی پیوند دارد، اما زبان آن معمولاً عملیاتی‌تر و برای مدیران و سرپرستان قابل استفاده‌تر است.

Conklin (2019) پنج اصل بنیادین HOP را چنین بیان می‌کند: انسان‌ها خطاپذیرند؛ موقعیت‌های خطا را می‌توان مدیریت کرد؛ رفتار انسان تحت تأثیر زمینه و شرایط است؛ رهبران نحوه پاسخ سازمان به شکست را شکل می‌دهند؛ و یادگیری، برای بهبود ضروری است. این اصول ساده به نظر می‌رسند، اما اگر واقعاً در سازمان پذیرفته شوند، نحوه بررسی حادثه، طراحی شاخص، گفت‌وگو با کارکنان و پاسخ به خطا را تغییر می‌دهند.

HOP به ما می‌آموزد که به جای پرسش «چه کسی خطا کرد؟» بپرسیم «چه چیزی در سیستم باعث شد این خطا محتمل یا پیامددار شود؟» این تغییر پرسش، یک تغییر زبانی ساده نیست؛ یک تحول معرفتی در مدیریت ایمنی است. وقتی پرسش تغییر می‌کند، داده‌هایی که جمع‌آوری می‌کنیم نیز تغییر می‌کند. به‌جای تمرکز صرف بر رفتار فرد، به طراحی کار، ابزار، زمان‌بندی، فشارهای متعارض، ارتباطات، آموزش، رویه‌ها و تصمیم‌های مدیریتی توجه می‌کنیم.

6.2. اصول کلیدی HOP در عمل

نخستین اصل HOP آن است که انسان خطاپذیر است. این گزاره بدیهی به نظر می‌رسد، اما بسیاری از سیستم‌های مدیریتی طوری طراحی شده‌اند که گویی کارکنان نباید خطا کنند. رویه‌های طولانی، چک‌لیست‌های سنگین، آموزش‌های حافظه‌محور و پیام‌های انضباطی شدید، گاهی به‌جای کاهش خطا، آن را پنهان می‌کنند. اگر خطاپذیری انسان پذیرفته شود، طراحی سیستم باید به‌گونه‌ای باشد که خطا را قابل کشف، قابل بازیابی و کم‌پیامد کند.

اصل دوم آن است که رفتار انسان تابع زمینه است. یک رفتار ناایمن ممکن است در نگاه بیرونی غیرمنطقی به نظر برسد، اما در شرایط واقعی، برای فرد بهترین گزینه موجود بوده باشد. این همان چیزی است که Dekker (2014) بر آن تأکید می‌کند: باید جهان را از نگاه فرد در لحظه تصمیم فهمید. اگر اپراتور یک آلارم را نادیده گرفته، باید پرسید چند آلارم دیگر هم‌زمان فعال بوده، تجربه قبلی او چه بوده، فشار عملیاتی چه بوده و سیستم هشدار چقدر قابل اعتماد بوده است.

اصل سوم، نقش رهبران در شکل دادن به یادگیری است. واکنش مدیر پس از خطا، بیش از هر پوستر و سیاست‌نامه‌ای فرهنگ سازمان را می‌سازد. اگر نخستین واکنش، سرزنش باشد، سازمان اطلاعات آینده را از دست می‌دهد. اگر واکنش، کنجکاوی، عدالت و تحلیل سیستمی باشد، امکان یادگیری افزایش می‌یابد. البته HOP به معنای حذف پاسخگویی نیست. پاسخگویی در HOP به معنای فهم دقیق نقش فرد و سیستم و تفکیک میان خطا، رفتار پرخطر و تخطی عمدی است.

6.3. HOP و فرهنگ عادلانه

HOP بدون فرهنگ عادلانه پایدار نمی‌ماند. فرهنگ عادلانه به این معناست که سازمان از یک سو رفتارهای عمدی و پرخطر را نادیده نمی‌گیرد، و از سوی دیگر، خطای انسانی را با سرزنش ساده پاسخ نمی‌دهد. Reason (1997) و Dekker (2012) نشان داده‌اند که عدالت در ایمنی باید هم اخلاقی باشد و هم یادگیرنده. اگر عدالت فقط به معنای تنبیه باشد، به ترس منجر می‌شود؛ اگر پاسخگویی حذف شود، به بی‌نظمی می‌انجامد. هنر مدیریت HSE در ایجاد توازن میان یادگیری و پاسخگویی است.

در عمل، فرهنگ عادلانه نیازمند معیارهای روشن است. سازمان باید بداند در برابر لغزش سهوی، اشتباه ناشی از ضعف طراحی، تخطی موقعیتی، تخطی عادی‌شده و تخطی عمدی چگونه واکنش نشان می‌دهد. این معیارها نباید پس از حادثه و تحت فشار احساسی ساخته شوند؛ باید پیشاپیش تعریف، آموزش و تمرین شوند. در غیر این صورت، پاسخ سازمانی سلیقه‌ای می‌شود و سلیقه‌ای بودن، دشمن اعتماد است.

7. مقایسه تحلیلی Safety-I، Safety-II و HOP

7.1. تفاوت در تعریف ایمنی

Safety-I ایمنی را عمدتاً نبود پیامد نامطلوب می‌داند. Safety-II ایمنی را حضور ظرفیت‌های موفقیت می‌داند. HOP نیز ایمنی را نتیجه طراحی و مدیریت شرایطی می‌بیند که در آن انسان‌ها بتوانند عملکرد قابل اعتماد داشته باشند. این سه تعریف، هرکدام نوعی حقیقت را بیان می‌کنند. هیچ سازمانی نمی‌تواند نسبت به حادثه، آسیب و شکست بی‌تفاوت باشد؛ بنابراین Safety-I ضروری است. اما اگر ایمنی فقط نبود حادثه باشد، سازمان دیر یاد می‌گیرد. از طرف دیگر، اگر فقط از ظرفیت و موفقیت سخن بگوییم و کنترل‌های پایه را فراموش کنیم، به خوش‌بینی بی‌پایه نزدیک می‌شویم.

تفاوت اصلی در این است که Safety-I بیشتر گذشته‌نگر و خطامحور است، Safety-II بیشتر آینده‌نگر و ظرفیت‌محور است، و HOP بیشتر زمینه‌محور و یادگیری‌محور است. این تفاوت‌ها در سطح مفهومی باقی نمی‌مانند؛ بلکه به‌طور مستقیم بر شاخص‌ها، جلسات مدیریتی، نحوه تحقیق حادثه، نوع آموزش و حتی زبان روزمره سازمان اثر می‌گذارند.

7.2. تفاوت در نگاه به انسان

در Safety-I سنتی، انسان گاهی به‌عنوان منبع خطا دیده می‌شود؛ هرچند نسخه‌های پیشرفته‌تر Safety-I نیز چنین ساده‌سازی‌ای را نمی‌پذیرند. پس در Safety-II، انسان منبع انعطاف، سازگاری و موفقیت است. سپس در HOP، انسان هم خطاپذیر است و هم سازنده ایمنی؛ بنابراین سیستم باید طوری طراحی شود که خطاپذیری را مدیریت و ظرفیت انسانی را تقویت کند.

این تفاوت در نگاه به انسان، پیامدهای عمیقی دارد. اگر انسان را عمدتاً تهدید ببینیم، راه‌حل ما کنترل بیشتر، نظارت بیشتر و محدودسازی بیشتر خواهد بود. اگر انسان را منبع سازگاری ببینیم، راه‌حل ما گفت‌وگو، طراحی بهتر کار، حمایت از تصمیم‌گیری و یادگیری از میدان خواهد بود. البته این به معنای رها کردن استانداردها نیست؛ بلکه به معنای هوشمندتر کردن کنترل‌هاست.

7.3. تفاوت در روش یادگیری

در Safety-I، یادگیری معمولاً پس از حادثه، خطا یا عدم انطباق رخ می‌دهد. پس در Safety-II، یادگیری از عملکرد عادی، عملیات موفق، سازگاری‌ها و نشانه‌های ضعیف نیز اهمیت دارد. در HOP، یادگیری از طریق گفت‌وگوی کنجکاوانه با کارکنان، تحلیل شرایط کار و فهم زمینه تصمیم‌ها انجام می‌شود. ابزارهایی مانند Learning Teams، After Action Review، Pre-Job Briefing تحلیلی، و بررسی کار معمول، در این فضا اهمیت پیدا می‌کنند.

Provan و همکاران (2020) در بررسی ادبیات Safety-II و شاخص‌های ایمنی نشان می‌دهند که یکی از چالش‌های اصلی، تبدیل مفاهیم نوین به سازوکارهای قابل اندازه‌گیری و مدیریت است. این نکته بسیار مهم است؛ زیرا سازمان‌ها ممکن است شعار Safety-II یا HOP را بپذیرند، اما همچنان با همان شاخص‌های قدیمی و همان رفتارهای مدیریتی کار کنند. تغییر واقعی زمانی رخ می‌دهد که نظام پایش، نظام گفت‌وگو و نظام تصمیم‌گیری تغییر کند.

سپس مقاله فصل ۱۴. رویکردهای نوین ایمنی: Safety-I، Safety-II و HOP:بخش دوم را مطالعه کنید.